将Granger博士的讲授作为基础，请详细说明你认为心理咨询中起到的作用是哪些因素？以及你信任作为咨询师在何处着力是最重要的？什么是“疗效”？在定义疗效的时候，现代医学的评估方式是定义症状的各个维度以及严重程度，然后在治疗过程中评估这些维度严重程度的减轻。常用的量化诊断工具，例如量表或是实验室指标。精神病学在症状层面考虑症状的减少，这里的症状既包括了抑郁、焦虑、空虚、消极厌世、自责自罪、无望、无力、无助、人格解体、强迫思维与强迫行为这些神经症性的症状，也包含偏执、妄想这些精神病性的症状；在近三十年来，精神病学开始关注患者社会功能以及生活质量，因此还纳入了，例如：人际关系上与人的频繁冲突、自责自贬、回避；社会功能、工作能力，能否融入社会、自力更生等等维度。但是在心理治疗中，不同的治疗给出了在精神症状学之外更多的维度，非指导性的心理治疗是一个更加灵活的体系，可以聚焦在任何的心灵现象上。定义了疗效之后，就能观察到临床上正性以及负性的疗效。一些观察性的研究，试着从“描述疗效”的各种现象，进一步推测疗效可能的机制。在脑影像学的研究中，心理治疗的效果简而言之概括为增加额叶对过度活跃的边缘系统的调控，也就是自我的意识对边缘系统这些“原始的、保守的”情绪功能的控制，但是这些数据的解释力很弱，只能占统计的一小部分。“额外的治疗性改变（Extra therapeutic change）”是一个广受讨论但是难以测量的问题。课件中提到个别理论取向（Individual Theoretical Approaches）的研究着眼于在理论集成的角度，分为来访者要素和额外的治疗性事件、关系、期望值和安慰剂效应、技巧。课件中提到Rosenzweig进一步试图定义额外因素，包含自我的力量、其它的自我平衡机制、环境、偶然事件、关键时刻、社会支持等。罗杰斯一直以来致力于收集各种素材寻找心理治疗产生效果的元素，寻找不同疗法共有的普遍的治疗要素，他提出了著名的三大要素，治疗者无条件的积极关注、表里如一与恰当共情的表达构成了积极的个人成长与治愈的充分必要因素。这类列举之中，提供了各种必要因素，试图跳脱各种心理治疗流派的框架，找到治疗中更加根本的特质。但是在实践上，脱离了框架反而容易令人难以着手。各个心理治疗流派的解释在观察疗效相关的现象的同时，也给出了心理治疗的框架，即人所遇到的困境的原理以及成因，以及在框架之中解决困境的方式。
在这些心理治疗的框架之中，有些强调了个体的缺陷与创伤，将修复、弥补、处理、接纳作为解释疗效的核心。精神动力学取向的治疗者认为自由联想能使来访者在治疗中把无意识冲突表露出来，最终通过对无意识冲突的解释，将潜在的冲突带到意识中，使他们可以更直接且有意识地处理它们[1] 。建构主义与焦点解决的流派则关注问题的解决的方法、来访者生活中的闪光的时刻、来访者当前活动和社会交往中适应性的信念，以解决问题[2]。认知行为治疗认为某些思维、个人框架与不适应的行为会导致社会的、情绪的痛苦，因此透过找出这些不良的模式，进而改变或是消除他们，并用更适应性的模式尽快而有效地代替他们[3]。人本主义之中，马斯洛也花了许多篇幅研究疗效因素，他在《动机与人格》中基于他的需求模型，认为心理治疗的过程起效的关键是逐步满足了金字塔底层的爱与归属、安全感等需求后，逐渐让来访者迈向了更上层的需求。家庭治疗则强调解决系统性的困境[4]。在这些框架之中，有些并不提倡寻找个体的缺陷，而是强调了治疗关系之中的人际关系、体验本身的治愈功能。Frank的情境模型（contextual）认为心理治疗的目的是帮助人们感觉更好、功能增强，通过鼓励他们在自身的假象世界（assumptive worlds）中进行适当的修改，从而将自身经验转化为更有力的意义。Shaffer认为心理治疗是一个学习过程，在其中，个体获得了一种能力，能够适当的对自己说话，从而控制自我导向。咨询师的态度提供一种理想的气氛，让当事人学会能够以适当的方式对自己说话。还有一种描述是认为，这种关系提供了让当事人作出负责选择的机会，制造一种假定他有能力为自己做决定的气氛[5]。Meister和Miller认为治疗关系的本质是当事人在接纳的氛围中获得一种新的欲望满足方式。咨询师试图为当事人提供一种新的体验，这种体验中断了当事人与众不同的反应模式循环，因为咨询员没有像其他社会成员一样采取了抛弃的手段来强化当事人的反应模式。当事人所有都被接纳了。当事人表露的任何态度就像他自己一样得到了理解，并且得到了接受，当事人开始体验到一种安全感，接着他就会继续探索例如一种他感到模糊的内疚感。在这种安全关系中，他第一次察觉到行为中隐含的敌意和某些目的，并能理解为什么他会感到内疚，以及为什么要否认这种行为的意义[6]。课件中提出了心理治疗的通用范式包括：（1）治疗师与来访者的疏离感进行斗争，在来访者暴露了低落、混乱的情绪之后，通过建立一种持续的关系来实现。（2）治疗师维持住病人获得帮助的希望感，将治疗过程中的进展与希望相关联。（3）治疗师提供新的学习体验。（4）来访者的情感作为治疗的结果被唤起。（5）治疗师提升来访者的自我效能感。（6）治疗师提供演练的机会。这个版本解析了心理治疗有益的三种途径，该模型基于社会过程产生的，关系是心理治疗的基础。心理治疗是一种社交性的治愈练习，团体成员能够相互合作。这些观点之间的更加强调了咨询作为一种人际关系本身的治疗，同时也有一定的试图跳脱框架的性质，定义传统的治疗室之中的心理治疗产生疗效的因素。
人本主义取向非常注重关系，在《当事人中心治疗》，人本主义心理学家重视关系，因为他们认同人其实是关系性存在。罗杰斯提供的因素同时也能作为方法，他提出了著名的三大要素，治疗者无条件的积极关注、表里如一与恰当共情的表达构成了积极的个人成长与治愈的充分必要因素。咨询师的功能是设身处地想当事人的内在含义，像当事人一样观察世界，像当事人一样看自己，并在这么做的时候排除所有来自外在世界的概念，和当事人进行同理的交流。咨询师尽最大努力深入与他沟通的人的内心，试图和要表达的态度同生共存而不是仅仅观察它们。在《当事人中心治疗》中，罗杰斯否认了“设身处地地理解”这样一种方式，认为这种理解是站在当事人之外的。如果这些想法是以决定性、宣告性的口吻说出，它们就变成了来自占优势的咨询师的评价。但是实质上，这些想法是试图理解的，其形式是假设的，它们表达出来的是一种被称为“吸纳当事人的内心”的态度。咨询师的角色罗杰斯用了一种描述方式：“为了支持你，我把日常的自己，放在一边，我竭尽全力进入你感觉到的世界。我会变成，在某种意义上你的另一个自我，你自己的态度和情感的一个密友，有一个安全的机会让你更加看清楚自己，更真实深刻地体验你自己，更明智地进行选择”。但是罗杰斯提供了一种不评判的错误咨询师角色。一种是被动性与表现出来的兴趣缺乏和非卷入会被当事人感觉到被抛弃，因为不关心和接受完全是泾渭分明的。其次，放任自流的态度无论如何不会提示当事人，他被当作一个有价值的人看待。因此，如果仅仅扮演了一个被动、倾听的角色，对于有些迫切需要情感宣泄的当事人有支持作用，但是效果是小的，来访者可能因为自己不能接受帮助而沮丧，又会因为咨询师没有什么东西能够提供给他们而烦闷。另一种咨询师角色是他们的任务就是使当事人的感受得到澄清和客观化。这是如果咨询师的陈述是宣告性的，这种陈述就变成了咨询师作出的一种评价、一种判断，咨询师现在告诉当事人她的情绪是什么，当事人的感受是正在被诊断。人本主义治疗强调的治疗师与来访者之间的关系是治疗的有效的关键，但是这种方式是否是必须相关的？部分以认知行为治疗为主的流派，近年来推广了一系列自助书，例如辩证行为疗法、接纳承诺疗法均强调自助书的训练，在这个过程中治疗师的角色是缺失的，这些治疗以教导调节情绪的方式为主，这些方法缺失对于情绪调节、易于暴怒因此为此困扰的来访者具有作用，但是这些群体其实在治疗外，随着情绪调节，在其生活中，社会关系的改变是必会改变，然而难以测量的。另一个问题，就是对于某些社会关系认知缺陷的疾病，例如具有明显自闭症谱系疾病特质的群体，其可能无法感知其社会关系，在治疗上，更加侧重于训练人际交往技巧，进一步促进其自我实现。看书的时候，疗效产生的因素与“影响心理治疗的因素”在逻辑上需要区分，但是实际上可能难以区分，决定疗效的因素是重要的，而，例如精神分析提出了移情、反移情、认同、内化、阻抗与治疗联盟，但是心理治疗产生疗效的因素就像一种信仰，回答的是人关切最有深度的方面，也是对生活所持的某些长期的和必须加以捍卫的根本信念。
[1]Rita Sommers-Flanaga. 心理咨询面谈技术[M]. 中国轻工业出版社,2014.
[2]Schacht, Thomas E，Binder, Jeffrey L，Strupp, Hans H. The Dynamic Focus. 1984.
[3]SommersFlanagan, John, SommersFlanagan, Rita, Baldridge, Maryl J,etal. Counseling and Psychotherapy Theories in Context and Practic[J].Chemosphere, 2012, 37(37):2299-308.
[4]马斯洛, 许金声. 动机与人格[M]. 华夏出版社, 1987.
[5] Shaffer LF. The problem of psychotherapy[J]. Amer. Psychologist,1947, 2, 459-467.
[6]Meister R K , Miller H E . The dynamics of non-directive psychotherapy.[J].Journal of Clinical Psychology, 1946, 2(1):59.
作者/袁心崧
排版/微微
题图来源/Pixabay
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